Health Insurance Claim Rejection: ৫০ হাজার টাকা প্রিমিয়াম দিচ্ছেন, তবু হাসপাতালে ক্লেম রিজেক্ট হয়ে গেল, কী করা উচিত?

ওই ব্যক্তি বলেন যে সে তার মায়ের পলিসির জন্য বার্ষিক প্রায় ৫০,০০০ টাকা প্রিমিয়াম দিচ্ছিলেন। যখন তার মায়ের চিকিৎসার প্রয়োজন হয়েছিল, তখন তিনি  স্টার হেলথ অ্যান্ড অ্যালাইড ইন্স্যুরেন্সের লখনউ অফিসে যোগাযোগ করেন। তিনি অভিযোগ করেন যে তাঁকে ঘন্টার পর ঘন্টা অপেক্ষা করতে বাধ্য করা হয়েছিল এবং দাবিটি প্রত্যাখ্যান করা হয়েছিল। তিনি আরও দাবি করেন যে একজন এজেন্ট তাকে বলেন,'আমাকে  জিজ্ঞেস করে পলিসি নিয়েছিলেন কি?' 

পোস্টটিতে প্রশ্ন তোলা হয়েছে যে কেন বিমাকারীরা সময়মতো প্রিমিয়াম দাবি করে কিন্তু দাবি নিষ্পত্তির সময় আপত্তি তোলে। এতে প্রশ্ন করা হয়েছে যে স্বাস্থ্য বিমা কি সুরক্ষার পরিবর্তে 'কাগজের প্রতিশ্রুতি' হয়ে উঠছে? এই মেসেজটি  নেট মাধ্যমে দ্রুত সাপোর্ট পেয়েছে। বেশ কয়েকজন ইউজার  স্বাস্থ্য বিমার ক্লেম সম্পর্কে একই রকম উদ্বেগ এবং হতাশা প্রকাশ করেছেন।

 বিমা নিয়ে ইউজারদের প্রশ্ন
একজন ইউজার দাবি করেছেন যে বিমা কোম্পানিগুলির 'একমাত্র কাজ - অর্থ সংগ্রহ করা', এবং অভিযোগ করেছেন যে জনগণকে বিভ্রান্ত করা হচ্ছে। অন্য একজন সরকারি কর্তৃপক্ষকে ট্যাগ করে হস্তক্ষেপ চেয়েছেন। অন্য একজন ইউজার লিখেছেন যে তিনি প্রায় আট বছর ধরে প্রায় ৮০,০০০ টাকা প্রিমিয়াম পরিশোধ করছেন এবং দাবির সময় তিনি কি একই রকম পরিস্থিতির মুখোমুখি হবেন তা নিয়ে ভাবছেন। কিছু নেটিজেন  আরও কঠোর নিয়ন্ত্রণ এবং আদালতের হস্তক্ষেপের দাবি জানিয়েছিল। অনেক নেটিজেনজের কথায়  ভয়, ক্রোধ এবং অবিশ্বাস প্রতিফলিত হয়েছে।

স্টার হেলথের প্রতিক্রিয়া
স্টার হেলথ ওই পোস্টটিতে প্রকাশ্যে প্রতিক্রিয়া জানিয়েছে। কোম্পানিটি বলেছে যে দাবির সিদ্ধান্তগুলি নথিভুক্ত প্রকাশ এবং যাচাইকৃত মেডিক্যাল রেকর্ডের উপর ভিত্তি করে। সেইসঙ্গে  আরও যোগ করেছে যে যাচাইকরণের সময় যেখানে 'মেটিরিয়াল  নন-ডিসক্লোজ' সনাক্ত করা হয়, সেখানে বিমাকারীদের পলিসি চুক্তি এবং নিয়ন্ত্রক নিয়ম অনুসারে কাজ করতে হবে। তবে অফিস আচরণ বা এজেন্টের মন্তব্য সম্পর্কে নির্দিষ্ট অভিযোগের বিষয়ে কোম্পানিটি কোনও মন্তব্য করেনি।

সবচেয়ে বড় সমস্যা: বীমা কেনা বনাম দাবি পাওয়া
স্বাস্থ্য বিমা চুক্তির ভিত্তিতে কাজ করে। যখন কোনও পলিসি কেনা হয়, তখন গ্রাহককে অবশ্যই তার চিকিৎসার ইতিহাস সঠিকভাবে প্রকাশ করতে হবে। যদি কোনও গুরুত্বপূর্ণ স্বাস্থ্য তথ্য প্রকাশ না করা হয়, তাহলে বিমাকারীরা পলিসির শর্তাবলীর অধীনে দাবি প্রত্যাখ্যান করতে পারেন।  তবে, বাস্তব জীবনের অনেক ক্ষেত্রে, গ্রাহকরা বলেন যে তারা এজেন্টদের সঙ্গে  মৌখিকভাবে বিস্তারিত তথ্য ভাগ করে নিয়েছেন কিন্তু   ফর্মে তথ্য সঠিকভাবে লিপিবদ্ধ করা হয়নি।  যা বলা হয়েছিল এবং যা নথিভুক্ত করা হয়েছিল তার মধ্যে এই ব্যবধান প্রায়শই মূল বিরোধে পরিণত হয়।

পলিসি ধারকরা  কী করতে পারেন?
যদি কোনও দাবি প্রত্যাখ্যান করা হয়, তাহলে পলিসিধারকদের কাছে বেশ কয়েকটি বিকল্প থাকে। তারা পলিসির ধারাগুলি উল্লেখ করে লিখিত ব্যাখ্যা চাইতে পারেন। তারা বিমাকারীর কাছে অভিযোগ দায়ের করতে পারেন। যদি সন্তুষ্ট না হন, তাহলে তারা বিষয়টি বিমা ন্যায়পালের কাছে পাঠাতে পারেন অথবা বিমা নিয়ন্ত্রকের অভিযোগ ব্যবস্থার সঙ্গে  যোগাযোগ করতে পারেন। অনেক বিরোধ পরবর্তী পর্যায়ে সমাধান করা হয়। কিন্তু প্রক্রিয়াটি সময়সাপেক্ষ হতে পারে।

Insurance Claim Process: দেশে ১৭ জন বিমা লোকপাল রয়েছেন
মনে রাখবেন বিমা কোম্পানি কোনও দাবি না মেটালে তা দেখার জন্য দেশের বিভিন্ন স্থানে মোট ১৭ জন বিমা লোকপাল রয়েছে। আপনার সঙ্গে কোনও ধরনের প্রতারণা হয়ে থাকলে কাছের বিমা লোকপালের কাছে অভিযোগ জানাতে পারেন। সেই ক্ষেত্রে প্রথমে পলিসি হোল্ডার নিজেই বিমা কোম্পানির কাছে অভিযোগ জানাতে পারেন। তাতে কাজ না হলেই রয়েছে এই বিকল্প ব্যবস্থা।

Insurance Claim Accounting: অভিযোগ নিষ্পত্তি কর্মকর্তার সঙ্গে যোগাযোগ করুন
গ্রাহকের উচিত, প্রথমে বিমা কোম্পানির অভিযোগ নিষ্পত্তি কর্মকর্তার (জিআরও) সামনে তাদের অভিযোগ করা। আপনি আপনার অভিযোগ GRO-তে মেইল ​​করতে পারেন বা বিমা কোম্পানির কাছের শাখায় গিয়ে আপনার অভিযোগ নথিভুক্ত করতে পারেন। সেখানেই তাদের সমস্যার সমাধান হয়।

Insurance Claim Process: বিমা লোকপালের কাছে কীভাবে অভিযোগ জানাবেন?
আপনাকে বিমা লোকপালের অফিসে গিয়ে অভিযোগ দায়ের করতে হবে। আপনি বিমা কোম্পানির শাখা বা ওয়েবসাইট থেকে এই তথ্য পাবেন। এর পরে, আপনি বিমা লোকপালের কাছে একটি ই-মেইল বা একটি চিঠি পাঠিয়ে অভিযোগ দায়ের করতে পারেন। এ ছাড়াও হার্ড কপি লোকপাল অফিসেও পাঠানো যেতে পারে।

Insurance Claim Accounting: অফিসে গিয়ে অভিযোগ করুন
আপনি লোকপালের অফিসে গিয়ে আপনার অভিযোগ নথিভুক্ত করতে পারেন। আপনাকে ফর্ম P-II ও ফর্ম P-III পূরণ করতে হবে। এমনকী আপনি যদি আপনার নথিগুলি বিমা লোকপালের কাছে ডাকযোগে পাঠিয়ে থাকেন, তবে বিমা লোকপাল আপনাকে এই ফর্মগুলি পূরণ করতে বলবে।

Insurance Claim Process: আপনি এইভাবে অভিযোগ করতে পারেন
ইন্স্যুরেন্স রেগুলেটরি অথরিটি অফ ইন্ডিয়া (IRDA)-এর অনলাইন পোর্টাল IGMS ব্যবহার করে গ্রাহকরাও তাদের অভিযোগ নথিভুক্ত করতে পারেন। আপনার অভিযোগের সমাধান করার জন্য বিমা কোম্পানির কাছে ১৫ দিন সময় থাকে। এই সময়ের মধ্যে আপনার অভিযোগের সমাধান না হলে বা আপনি সন্তুষ্ট না হলে আপনার অভিযোগ IRDA-তে জানাতে পারেন। আপনি ই-মেইলের মাধ্যমে IRDA-এর অভিযোগ@irdai.gov.in-এ অভিযোগ জানাতে পারেন। গ্রাহকরা IRDA-এর টোল ফ্রি নম্বর 155255 বা 1800 4254 732-এও অভিযোগ করতে পারেন।